Resumen
Objetivo: Evaluar las notificaciones de errores programáticos en la administración de inmunobiológicos buscando un mayor conocimiento de los eventos relacionados a un procedimiento inadecuado, reuniendo subsidios para los procesos de capacitación, actualización y adopción de medidas de prevención. Métodos: Este estudio se trata de una evaluación cuantitativa y descriptiva de las notificaciones de errores programáticos realizadas por los establecimientos de salud en el año 2019 en el municipio de Porto Alegre. La información se obtuvo del Sistema de Información del Programa Nacional de Inmunizaciones (SI-PNI). Resultados: En el período del estudio, fueron aplicadas 1.223.896 dosis de vacunas y registrados 243 procedimientos inadecuados. Entre las notificaciones, predominaron aquellas ligadas a la vacuna triple viral, tetra viral, hepatitis B y rotavirus. Se observó la prevalencia de errores relacionados con el tipo de inmunobiológico utilizado (27,2%). Conclusión: Constatamos que es de suma importancia identificar los errores de inmunización y sus causas, con el fin de disminuir los daños generados por estos hechos. Deben ser discutidos, con los profesionales involucrados en las actividades de vacunación, factores organizativos, ambientales y psicológicos, además de promover capacitaciones con mayor frecuencia, a fin de reforzar las informaciones y actualizarlas de las modificaciones del calendario nacional.