Resumen
Objetivo: Crear un instrumento que permita clasificar la calidad de los registros de admisión de pacientes en las unidades de urgencia y emergencia, verificando los elementos más omitidos y evaluados al completar los registros médicos. Métodos: Estudio metodológico, que analizó cualitativamente material impreso de 1195 registros médicos electrónicos recopilados en una institución privada de urgencias y emergencias en el noreste de Brasil. Se utilizó una muestra para la conveniencia de los registros médicos de pacientes de 18 años o mayores y aquellos que no se sometieron a evaluación médica fueron excluidos. Los registros médicos recopilados fueron evaluados por el instrumento propuesto, de acuerdo con los ítems: identificación, caracterización de la queja principal, alergias, medicamentos en uso, antecedentes patológicos personales y embarazo, última comida, razón y tiempo de admisión, estado general y examen físico. Resultados: En la clasificación final propuesta por el instrumento, se obtuvieron 88 registros médicos completos, 773 básicos y 334 insuficientes. Al analizar los datos recopilados en este estudio, se evidenció una falla en la construcción de registros médicos, principalmente en los ítems estado general, última comida, medicamentos en uso, alergias e historial personal. Conclusión: Por lo tanto, se vuelve relevante utilizar un instrumento específico para la evaluación y clasificación de registros médicos, optimizando la atención, el diagnóstico y el pronóstico del paciente, y protegiendo a todos los involucrados en la esfera judicial.