Instrumento para avaliação da qualidade de prontuários de admissão em unidades de urgência e emergência

Resumo

Objetivo: Criar um instrumento que permita a classificação da qualidade dos prontuários de admissão de pacientes em unidades de urgência e emergência, verificando os itens mais omitidos e os mais avaliados no preenchimento dos prontuários. Métodos: Estudo metodológico, o qual analisou qualitativamente material impresso de 1195 prontuários eletrônicos coletados em uma instituição de urgência e emergência privada no Nordeste brasileiro. Utilizada amostra por conveniência de prontuários de pacientes com 18 anos ou mais e excluídos aqueles que não foram submetidos a avaliação médica. Os prontuários coletados foram avaliados pelo instrumento proposto, segundo os itens: identificação, caracterização de queixa principal, alergias, medicações em uso, antecedentes pessoais patológicos e gravidez, última refeição, motivo e hora da admissão, estado geral e exame físico. Resultados: Na classificação final proposta pelo instrumento, obteve-se 88 prontuários completos, 773 básicos e 334 insuficientes. Ao analisar os dados coletados nesse estudo, ficou evidente uma falha na construção dos prontuários, principalmente nos itens estado geral, última refeição, medicamentos em uso, alergias e antecedentes pessoais. Conclusão: Portanto, torna-se relevante a utilização de um instrumento específico para a avaliação e classificação dos prontuários, otimizando o atendimento, o diagnóstico e o prognóstico dos pacientes, e protegendo todos os envolvidos no âmbito judicial.